Minningarkort

Vinsamlegast leggið inn á bankareikning 0516-26-11352 kt. 500573-0159 eða hafið samband við skrifstofu Sjálfsbjargar í síma
5 500 300 til að greiða með greiðslukorti.

Sjálfsbjargarheimilinu hefur verið afhend gjöf til minningar um...

Upplýsingar um móttakanda

Nafn:

Heimilisfang:

Póstnúmer (veldu póstnúmer):

Tungumál (veldu tungumál):
 Íslenska Enska Danska

Með innilegri hluttekningu ... (undirskrift):

Upplýsingar um greiðanda

Nafn:

Kennitala:

Heimilisfang:

Staður:

Netfang:

Upphæð minningargjafar:
 1000 2000 3000 5000

Eða önnur upphæð:

Öryggisspurning* (til að koma í veg fyrir ruslpóst):